明年1月起实施！湖南调整职工医保慢特病门诊待遇，首批纳入43个病种

华声在线12月6日讯（全媒体记者周倜）湖南职工医保慢特病门诊待遇保障有了“新办法”！记者今天从湖南省医疗保障局了解到，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（以下简称《办法》）已正式公布，自2023年1月1日起实施，有效期5年。首批纳入门诊慢特病病种范围共有43个，每月医保支付限额从120元至4250元不等（特殊单列保障政策除外）。

在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付

(资料图)

据悉，该《办法》适应于湖南职工医保参保人（2022年10月底为1049.78万人），不适应于居民医保参保人（2022年10月底为5467.64万人）。

《办法》对待遇保障与标准作出具体说明：

一是符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

二是参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

三是参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

《办法》明确，参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

首批纳入门诊慢特病病种范围共有43个

《办法》指出，首批纳入门诊慢特病病种范围共有43个，每月医保支付限额从120元至4250元不等（特殊单列保障政策除外）。根据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范》，医保支付按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》相关规定执行；优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。

此外，对已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、未纳入湖南省医保“双通道”单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品，经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额，申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理，不定期调整。已纳入“双通道”单行支付管理的药品按照“双通道”待遇标准执行，不纳入单列支付范围。已申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。

根据《办法》，门诊慢特病病种范围、用药指南、单列支付药品目录由门诊慢特病评审委员会（以下简称评审委员会）协助省级行政部门进行动态管理。评审委员会由各级医保、财政、卫健部门组成。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。

湖南省医保局提醒，职工医保参保人员需向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料。二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审，评审委员会办公室定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。